중심정맥관

중심정맥관 삽입술은 빗장밑정맥(subclavian vein, SCV)을 빗장뼈(clavicle) 아래에서 천자, 이를 통해 카테터를 삽입하는 것이 가장 기본적이다.

subclavian vein 접근시의 단점

-해부학적 위치변이 때문에 실패율이 높다.

-기흉이 잘생긴다.

-동맥손상 시 출혈이 생겨도 빗장뼈에 가려 있어 압박지혈이 불가능해 심각한 합병증을 유발할 수 있다.

- 성공한다고 해도 pinch off syndrome이 생기는 경우가 많다.

(* pinch off syndrome : 빗장뼈 아래 단단한 근육이나 인대에 의해 카테터가 눌리는 것)

- 장기간 사용시 카테터에 의한 정맥자극이 심해 중심정맥 협착 가능성이 높다.

 

중심카테터의 종류

사용기간에 따라	long term	1)터널식카테터	Hickman-cath, Perm-cath, 정맥포트
	short term	2)비터널식 카테터	CVC, PICC, Hemo-cath
용도에 따라	투석용
	주입용

 

1) 터널식 주입용 카테터(tunneled infusion catheter)

정맥에 카테터를 삽입, 정맥바깥 부분의 일부를 피하에 심는 터널식 카테터 중 가늘고 부드러워 수액이나 약물주입이 유리하다.

피하에 매몰하는 부분에 cuff가 있어 시간이 지나면 피하에 고정되고 세균의 침입 방지에 유리하게 디자인 되어 있다.

카테터의 끝은 종공(end-hole)형태인 Hickman/broviac형 카테터와 측면밸브(slit valve)형태인 Groshong형 카테터가 있다.

관내강(lumen)개수는 1-3개, 소아(7-8fr), 성인(10-12fr)가 주로 사용된다.

장기중심카테터에 속하며 최소 1개월이상 사용이 목적으로 한다.

항암화학요법(chemotherapy), 총정맥영양법(total parenteral nutrition), 장기정맥항생제 치료에 적합, 말초혈관세포(peripheral blood stem cell)의 채집이나 이식에도 사용한다.

 

2) 터널식 투석용 카테터(tunneled dialysis catheter) : perm cath로 많이 불리운다.

터널식 카테터 중 굵은 두 개의 관내강을 가지고 있어 투석등의 고혈류를 담당할 수 있게 만들어진 카테터이다.

카테터의 끝은 투석된 피의 재순환을 줄이기 위해 층이 지거나 갈라져 있거나 하는 등 여러모양의 디자인이 있다. 짧은 쪽이 동맥측으로 붉은색으로 표시 되어 있으며 혈액을 뽑아낸다. 긴쪽은 정맥측 관이며 파란색으로 투석 된 혈액을 주입한다.

카터테의 길이는 cuff에서 카테터 끝까지의 길이로 표시된다.

최소 1개월 이상 사용 목적으로 3주 이상 카테터를 통한 HD가 필요하다면 비터널식보다는 터털식 카테터를 삽입하도록 권고하고 있다.

혈장분리나 말초혈액줄기세포수집에 사용될 수 있다.

 

3) 비터널식 주입용 카테터(non-tunneled infusion catheters)

주로 응급상황에서 중심정맥압의 측정, 수액과 약물의 주입을 위해 사용한다. 1-2개의 관내강을 가지고 많은 경우 영상유도없이 삽입되고 있다. 짧은 기간동안(2주이내) 사용이 권고된다. 소아(4-5fr), 성인(6-8fr) 굵기가 가장 많이 사용되고 항암치료, 정맥항생제 투입 또는 총정맥영양에 사용된다.

 

4)비터널식 투석용 카테터(non-tunneled dialysis catheter)

피하매몰부나 cuff 없이 단순히 굵고 짤읍 두 개의 관내강으로 구성된 카테터를 의미한다.

소아는 10fr, 성인은 12-14fr의 관이 사용된다. 카테터의 끝은 층이 지거나 측공방식 등으로 다양하다. 터널식 투석용 카테터와는 달리 피하매몰부타 cuff가 없어 감염에 약하므로 3주미만의 사용이 권장된다. 일시적으로는 혈장분리, 말초혈액줄기세포수집에 사용될 수 있다.

 

5) 말초삽입중심카테터(peripherally inserted central catheter, PICC)

팔정맥을 통해 삽입, 중심정맥을 지나 심장까지 삽입할 수 있도록 가늘고 길게 제작된 것이다. 약 2주에서 최대 2개월 정도 사용할 수 있다.

위팔의 아래부분에서 basilic vein을 천자해 삽입하는 것이 가장 좋다. 이유는 elbow join의 영향을 가장 적게 받기 때문이다. basilic vein이 불가능 하다면 cephalic vein, brachial vein순으로 접근한다.

 

6)정맥포트(implantable port)

카테터를 정맥에 삽입하고 이와 연결되는 포트는 피하에 심는 장치이다.

어떤 정맥으로 심는지에 따라 종류가 나뉜다.

-중심정맥포트(central venous port)

-말초삽입포트(peripherally inserted port)

카테터 사용을 위해서는 port를 바늘로 찔러야 한다.

장기중심카테터로 최소 2개월 이상의 사용을 목적으로 한다.

카테터 관련 감염이 가장 적게 생겨 감염에 취약한 환자에게는 2개월 이하 사용 목적이라도 사용될 수 있다.

주기적으로 시행하는 화학항암요법에 가장 적합, 장기항생제치료, 총정맥영양에 사용될 수 있다.

 

PICC를 제외한 모든 중심정맥카테터 삽입의 가장 추천되는 경로는 Rt.internal jugular vein이다.

출처 : https://www.aboutkidshealth.ca

이유

-피부에서 가장 가까워 접근이 쉽다.

-sono가 용이하다.

-시술관련 합병증 발생 가능성이 가장 낮다.

-우심방까지 거의 직전으로 연결되어 카테터 삽입과정이 쉽다.

-카테터 유발 정맥혈전이나 정맥협착 발생율이 가장 낮기 때문이다.

 

관세척

-목적 : 관 내의 혈전, 약물침전물이 쌓여서 관이 막히는 것을 방지 하기 위함이다.

-카테터 사용후에는 항상 관세척 시행, 사용하지 않는 경우에도 매일 한번씩 세척해야 한다.

-용액은 HS(heparinized saline)이나 NS를 사용해도 큰차이가 없다는 보고도 있다.

-관을 통해 주사제를 주입하였거나 채혈을 한 경우 NS10cc로 먼저 세척한 뒤 HS를 사용한다. 이때 중요한 점은 주입의 마지막 순간까지 주입하는 압력을 유지한 상태로 클램프를 잠그난 것이다. 주사기에 적당한 양압을 가하지 않거나 카테터를 잠그기 전에 주사기를 분리시키다면 혈액이 관내강내로 역류되어 혈전이 생길 수 있기 때문이다.

-집에서 관세척 시행시에는 관매개(cap)을 바늘로 찔러 하는 것이 원칙이고 1주일에 한번씩 교체해야 한다.

 

 

참고 : 중심정맥카테터의 삽입과 관리(HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 31 No. 1, 2011)