변비치료

비약물적 중재와 약물적 중재가 있다.

 

<비약물적중재>

1. 식이

폐색의 위험으로 적절한 수분섭취가 어려운 환자에게 섬유소 섭취를 증가시키는 것은 금기다. 적절한 수분섭취가 가능한 환자에게는 섬유소를 천천히 증량하여 올리는 것이 좋은데 처음에는 3~4g/일에서 시작하여 6~10g/일까지 증가시킨다. 섬유소를 증가시키면 처음에는 복부불편감, 불규칙적 배변, 가스가 생길 수있다.

식이섬유소가 많은 음식 : 전곡 시리얼, 빵, 콩류, 뿌리채소, 씨와 껍질이 있는 과일(자두, 무화과, 애플소스), 견과류, 땅콩버터, 팝콘

효과에 대한 근거가 부족하긴 하지만 전문가의 의견에 따르면 부드러운 대변을 보기 위해 6-8잔의 물(1-2리터)을 섭취해야 한다고 한다. 커피, 차, 자몽쥬스는 이뇨제로 작용하니 수분섭취시에 주의하도록한다

 

2. 활동과 운동

가능한 범위 내에서 수동적 ROM운동이나 복부 비등장성 운동을 포함한 기동성과 운동은 장기능을 유지하는데 도움이 될 수 있다. 주3회 30분 이내의 걷기 운동은 더욱 정상적 배변 기능을 유도할 수 있다.

 

3. 마사지

1901년 일리노이스 간호학교의 저술에 따르면 Kate Williams는 변비에 마사지를 시행하도록 안내하였다. 저술에서는 모든 변비에 마사지가 효과가 있진ㄴ 않으며 일부의 경우 금기가 된다고 하였다. 복부마사지가 장벽의 수의적 근육과 소화기간의 평활근 섬유, 소화기계 내분비선의 자극에 미치는 효과에 대해 기술되어 있다. 이러한 효과를 통해 장기능이 개선되고 변비가 완화된다.

 

<약물적중재>

 

출처 : https://jenniferbrokaw.com/the-big-no-go/

약물	활동/발현시간	주의점	금기
1)팽창성 완하제
Methylcellulose Psyllium Mucilloids Malt soup exracts Carboxymethylcellulose	대변내 수분량을 증가시킴으로써 연동운동을 활성화, 대변의 크기와 무게를 증가 발현시간 : 12시간~며칠정도	한컵(250cc)의 물과 함께 먹음 매일 적어도 3000cc/day는 마셔야함. 많은 수분 섭취의 실패시 장내와 식도내 폐색 발생할 수 있음	수분섭취를 제한하는 환자에게 부적절 실제 변매복이 발생하거나 의심되는 경우 금기 Psyllium은 salicylates nitrofurantoin, 디곡신을 투야 받은 환자에게 금기임.Psyllium은 이러한 약물의 작용을 감소시킴
2)윤활제
미네랄오일 액체바셀린	변을 코팅하고 부드럽게함, 변이 대장을 통과할 때의 마찰을 감소 발현시간 : 24~48시간	만성적 사용은 직장누출의 원인이 됨. 지용성 비타민과 약물의 흡수에 영향을 미침 미네랄 오일의 흡수는 도큐세이트를 함께 먹었을 때 증가	역류, 연하곤란, 의식혼미 등이 있는 경우 흡인성 폐렴의 원이 될 수 있음. 잠잘때나 쇠약한 환자에게는 사용치 않는다. 임산부나 항응고치료를 받는 환자는금기, 미네랄 오일은 vit K의 활동을 감소시켜 응고체제를 바꾼다.
3)식염수설사제
Magnesium citrate Sodium biphosphate Magnesium Hydroxide	물을 위장으로 끌어들여 대변내 물의흡수를 증가시킴 대변의 경도, 대변무게의 증가, 대장을 넓히고 연동운동이 증가하도록 변화를 줌. 발현시간 : 양에 따라 다름, 고농도는 1~2시간내 수분을 많이 보유한 대변을 만들고 저농도는 반정도 수분을 보유한 대변을 6~12시간내 생산함	예방적 목적으로는 거의 사용하지 않음. 신속한 변배출을 위해 주로 사용	마그네슘을 포함한 설사제는 알루미늄을 포함한 제산제와 함께 사용해서는 안됨 염성분은 심.신질환, 고혈압, 부종환자에게 사용해서는 안된다.
4)삼투성 설사제
락툴로즈 솔비톨 magnesium salts saccharine 알코올 macrogols	대장의 세균은 삼투성 하제를 대사시켜 삼투압을 증가시키고, 대변의 수분 보유량 증가 락툴로즈는 혈장내 암모니아 수치와 대장의 PH를 감소	단맛 때문에 식욕상실, 입맛변화, 오심을 경험하는 환자는 선호하지 않음. 초과량은 설사의 원인 락툴로즈는 대부분의 설사제 중 가장 비쌈	급성복부증상, 대변매복, 장폐색에는 부적당함.
5)세정성 설사제
도큐세이트 도큐세이트 나트륨 도큐세이트 칼륨	직접적으로 대변표면의 긴장을 감소, 물과 지방성분이 대변을 통화, 대장에서의 전해질과 물의 흡수를 감소 발현시간 : 내복시 12-24시간 직장적용시 : 2-15분	도큐세이트는 미네랄 오일과 danthron의 흡수를 증가 도큐세이트와 같이 내부 코팅된 약은 올바른 흡수를 위해 통째로 삼켜야 한다. 갈거나, 부수거나, 씹거나 형태를 바꿔서는 안됨. 예방적 대장관리 위해 적은양으로 사용 긴장을 피하기 위해 단기간 사용 가능	매일 sodium과 oxyphenisantin acetate를 8개월 이상 사용하면 황달을 포함한 만성 간질환을 유발
6)자극성 설사제
Diphenylmethanes Phenothalein Bisacodyl	국서적인 자극으로 운동성을 증가, 근육내 신경층을 자극시켜 대장에 직접적으로 작용 발현시간 : 경구 6~10시간 직장 15~60분	마약성 제제로 안히나 변비 시 예방목적으로 종종 사용 긴장성 경련이 일어남	제산제, 우유, 시메티딘을 복용한지 1시간 내로는 Bisacodyl을 피해야함(알약이 완전히 용해되지 않음) Phenothalein과Bisacodyl은 담도폐색이 있는 경우 부적당(약물효과 위해 담즙이 분비 되어야 하기 때문)
Anthraquinones
Senna products Casanthrol Cascara Danthron	대장내 박테리아의 파괴에 의해 작용 발현시간 : 경구 6-12시간 (24시간 걸리기도함) 직장 15~60분	지속적 장기 사용으로 정상 장기능을 상실하고 의존성이 생기게 됨. 몇몇 약품은 소변을 분홍색이나 붉은색으로 만들 수 있음	장폐색, 크론병, 장염, 원인불명, 복통, 12세 어린이에게 금기
좌약
Glycerin Bisacodyl Senna Phenothalein	장내신경총을 자극시키고, 국소 부위자극으로 직장을 비우게함. 글리세린은 삼투작용함. 발현시간 : 15분~1시간 이내	효과가 있기 위해서는 직장점막과 대변사이에 놓여야함. 대변에 놓이게 되면 적당하게 용해되지 않게 됨 반복적 사용시 직장 자극도 가능	좌약과 관장을 포함한 직장에 행하는 중재는 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 직장파열이 있는 환자에게는 금기

 

마약성 진통제와 Senna를 병용 투여하면 마약성 진통제로 인한 변비를 감소시킬 수 있다.

Lactulose와 소르비톨은 호스피스를 받는 환자나 만성적으로 완화나제를 남용하는 노인에게는 좋은 희망이 될 수 있다. 저용량의 naloxone(2~4mg/일)을 매일 투여하면 마약성 진통제로 인한 변비의 치료에는 도움이 되지만 전반적 통증치료의 계획에 지장을 줄 수 있다.

서방형 naloxone과 서방형 oxycodone을 사용하면 혼합된 결과를 얻을 수 있다.

 

**경직변비(fecal obstipation)

적절한 배변을 하지 못하면 변매복이 생겨 경직변비로 연결된다. 이러한 상황이 되면 다량의 건조한 변이 직장에 쌓여 정상적으로 변을 볼 수 없게 된다. 변이 모여지면 매복된 변 주위로 액체의 변이 흘러서 설사처럼 느껴진다. 경직변비는 직장불편감, 하복부 통증, 항문뒤무직(tensmus), 요통, 요실금 등의 증상이 있다. 해결되지 않으면 오심, 구토, 저혈압,혼돈, 요통, 호흡/순환기계 위협, 사망으로 이어질 수 있다.

직장수지검사를 통해 다량의 대변이 직장에 있음을 알 수 있으며 심하면 S상결장에까지 변이 차있을 수 있다.

글리세린좌약(변과 직장점막 사이에 삽입), 기름관장, 고삼투압 인산관장, 비자극성 설사제는 항문열창이나 치질이 발생없이 변을 배출하는데 도움이 되지만 연동운동을 증가시키거나 복통을 유발하는 하제는 매복된 변이 배출되고 배변이 잘되기까지는 금기다.

 

관장 시 혈소판감소증, 중성구감소증, 항문열창, 라텍스과민반응, 마약성진통제 사용전 투약, 신체적/심리적 불편감을 해소하기 위해 항불안제의 사용 등에 대한 사정을 진행하고 분변덩어리 바로 아래에 직장부위에 국소마취제(2% lidocane 연고)와 수용성 윤활제를 도포한 다음 매복변을 손으로 제거한다.

길고 뾰족한 손톱은 직장점막과 항문에 손상을 유발할 수 있음으로 주의한다.

대변이 거의 제거되면 생리식염수로 청정관장을 시행한다.

 

1)팽창성 완하제

천연 또는 합성 polysaccharides나 셀룰로우즈로서 변 내의 수분 보유량을 늘려 연동운동을 증가시켜 대변의 크기와 양을 늘린다. 마약성 진통제로 인한 변비에는 권장하지 않는다. 하루에 물 3L이상을 섭취할 수 없을때에는 제한적으로 사용한다.

 

2)윤활제

대변을 감싸 부드럽게 하여 대장 내에서 대변 이동시 마찰을 줄여준다. 과도한 용량을 사용하면 항문을 통해 묽은 변이 조금씩 새거나 항문주변의 자극을 일으킬 수 있다.

 

3)식염수설사제

자주 사용하면 수분과 전해질의 불균형을 유발한다.

 

4)삼투성 설사제

합성 이당류인 lactulose는 소화되지 않은 상태로 장내에서 결합이 깨지면서 젖산, 포름산(개미산), 초산, 이산화탄소를 형성해 삼투압을 높이고 장 내 수분량을 증가시킨다. 장 내 세균은 lactulose를 대사시켜 삼투압이 높아지고 장내의 수분이 증가하고 변이 부드러워지면서 배변횟수가 늘어난다. 또한 lactulose는 암모니아와 결합해 암모니아 수준을 저하시키며 장 내 산도를 감소시킨다. 부작용으로 가스가 부글거리는 느낌, 복부팽만, 복통이 있을 수 있다.

소르비톨은 장에서 수분흡수를 증가시킨다. macrogols은 경구용 PEG로 장 내 세균총이나 pH를 변화시키지 않는다. 대신 변의 양을 증가시키고, 장통과시간을 줄이고 장벽을 팽만하게 만들어 배변반사를 자극한다. PEG는 광범위하게 연구되어졌으며, 위약이나 lactulose와 효능을 비교하는 메타분석이 이뤄졌는데 위약이나 lactulose보다 효과가 더 있으며 부작용은 적은 것으로 보고되었다.

 

 

5)세정성 설사제

직접적으로 장에 작용하는데 장표면의 압력을 감소시켜, 마른 변으로 지방과 수분이 투과하도록 하여 변을 부드럽게 하고 양을 늘린다.

장이 확대되면서 수용체 반사가 이루어져 연동운동이 증가한다.

 

6)자극성 설사제

장에 직접 작용해 장의 운동을 자극하는 세균을 저하시킨다. 마약성 진통제를 복용하는 환자에게 가장 흔하게 사용되는 자극성 설사제는 senna이다. 이는 변완하제와 병용 투여하면 마약성 진통제로 인한 변비를 줄이는데 효과적이다.

 

7)좌약

장의 신경총을 자극하여 직장의 둥근천장에서 변배출을 용이하게 한다. 경구용 서사제가 효과가 없을 때 다음 단계로 사용할 때 유용하나 지속적 사용 시에 내성이 생길 수 있고, 변비나 경직 변비 시에는 효과적이지 않다 .

맹물이나 식염수관장은 수분과 부피를 증가시키는 역할을 하고 식물성 기름과 윤활제는 변에 윤활효과를 주어 부드럽게 해준다. 비누는 연동운동을 자극하는 자극제이다.

관장의 단점은 원위부 장만 깨끗하게 하여 변비를 예방할 수 없다는 것이다.

호중구감소증이나 혈소판감소증 환자에게는 관장과 좌약은 금기이며 이는 직장부위의 농양과 출혈의 위험성을 증가 시킨다.

 

 

출처 : 암환자 증상관리 2015.김연희